作者：上海中医药大学附属普陀医院妇产科 朱小丹 副主任医师
当前，全球生育问题日益增多，女性整体生育力呈下降趋势。女性在现代社会中面临着各种各样的压力，包括职业压力、家庭压力、社会期望，以及随之而来的不良的生活方式使得当代女性的生育力下降越来越“年轻化”。目前统计，不孕不育的发病率比例高达10%~18%。2023年，我国的人口出生率低至6.4‰。
全国人口出生率
在生殖内分泌门诊，常有患者咨询：我的生育力怎么样？还能不能生？面对这样的疑问，今天，我们就来聊一下这个话题。
大家都知道，女性要完成一次成功的妊娠，需要整个生殖系统及全身各器官的协同合作。因此，对于女性生育力的评估，分成三大部分：第一部分为卵巢储备功能评估，第二部分为子宫、输卵管结构和功能评估，第三部分为全身状态评估。
一、 卵巢储备功能
女性的卵巢储备功能指的是卵子的数量和质量，也就是具有生长发育功能的卵泡的“库存”。女性的卵泡数量出生时已经确定，并且不可再生。随着年龄的增长、月经周期的进行，卵子的数量逐渐减少。那么我们怎么去评估卵巢还有多少“库存”呢？
1. 年龄
年龄是评估生育力的首要因素，女性最佳生育年龄为23~32岁。随年龄增加，生育力逐渐下降，妊娠率、活产率降低，流产率升高。伴随年龄增长，卵巢功能发生不可逆性减退，卵泡数目、卵子质量下降。卵巢内年龄相关的异常血管化、氧化应激、自由基失衡会导致卵母细胞质量下降，进而引起受精失败或胚胎发育异常。
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2. 基础卵泡刺激素（bFSH）
bFSH是月经第2~4天血清FSH水平，是评估卵巢储备功能的指标之一。bFSH水平增高的主要原因是年龄增长，卵巢功能减退，E2分泌减少，对下丘脑-垂体-卵巢轴的负反馈作用减弱，随之FSH升高。当bFSH血清值＞10U/L提示卵巢储备功能减退，bFSH血清值＞18U/L时活产率几乎为零。
3. 基础雌二醇（bE2）
bE2是指月经周期第2~4天血清E2的水平，可作为评估卵巢储备功能的一个指标。当bE2值＞74.9pg/mL（274.134pmol/L）时，卵巢功能减退或进行体外受精（IVF）时妊娠结局较差，获得胚胎数量少。
4. FSH/LH（卵泡刺激素/黄体生成激素）比值
FSH/LH比值可以作为反映卵巢功能的指标，也可作为卵巢对促性腺激素反应性的标志，预测妊娠结局。当FSH/LH＞2时，提示辅助生殖技术中卵巢对促性腺激素存在反应不良的可能。FSH/LH＞3.6时，提示卵巢功能明显减退，IVF促排卵周期取消率高。
5. 抗米勒管激素（AMH）
AMH主要由初级卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡等产生，调控卵泡生长发育，并且不受下丘脑-垂体-卵巢轴的调控。作为卵巢储备功能可靠的指标，可在月经周期中任意一天检测。血清AMH浓度与年龄呈负相关。AMH值在成人期（约25岁）达峰值，一般在36岁后显著下降，接近绝经期时趋近于零。
6. 抑制素B（INH-B）
INH-B从窦前卵泡期开始出现，受FSH调节，INH-B水平作为预测卵巢储备功能的直接指标，反映卵巢储备。月经第3天血INH-B＜45ng/L提示卵巢功能下降。
7. 窦卵泡计数（AFC）和卵巢体积
AFC、卵巢体积以及卵巢间质血流参数等可作为卵巢储备功能及反应性的评价指标。AFC与年龄、基础性激素等呈显著相关性。随年龄增长，卵泡数量以指数形式减少。卵巢体积可从另外一个角度反映卵泡数目及卵巢储备池的情况。随年龄增长，卵巢功能减退，卵巢体积萎缩。卵巢间质血流最常用的参数指标是卵巢基质血流峰值流速（PSV）和阻力指数（RI）。PSV高和（或）RI低，提示卵巢间质血供丰富，卵巢对促性腺激素的反应良好。
二、生殖道结构和功能评估
女性生殖道因解剖结构、生理功能特殊，生殖道结构及功能评估也是生育力评估的重要环节，包括阴道、子宫颈、子宫、输卵管及盆腔等方面。
1. 阴道微生态检测
女性生殖道菌群与排卵、精卵运输、受精卵着床、妊娠、分娩的每一步骤关系密切，育龄女性生殖道感染影响其自身生殖健康状况，损害生育功能，增加不孕等风险。
2. 子宫颈病变检测
子宫颈病变呈年轻化趋势，子宫颈疾病与生育力、妊娠结局有着密切关系。应定期妇科查体、行子宫颈液基薄层细胞检测（TCT）、人乳头瘤病毒（HPV）筛查，尽早发现子宫颈疾病。
3. 子宫异常检测
子宫及子宫内膜容受性评估的最广泛检查手段首选是无创性超声，如：子宫肌瘤、子宫内膜息肉等影响生育力的因素，并对子宫内膜形态、厚度、体积、蠕动波、子宫动脉和子宫内膜血流动力学参数评估。宫腔镜是子宫内病变的诊断金标准，通过镜下准确地识别子宫颈病变、宫腔内病变、子宫内膜形态学异常和输卵管开口异常；亦可进行子宫内膜定位活检。目前还有细胞因子及各类受体、子宫内膜容受性芯片等检测手段对子宫内膜容受性的评价研究也在不断地拓展中。
4. 输卵管通畅性检测
包括输卵管通液术、子宫输卵管X线造影/超声造影和腹腔镜下输卵管通液术检查。目前子宫输卵管超声造影以独特优势（实时动态、可视化、无辐射）成为研究热点，并且逐渐成为输卵管通畅性检查的首选方法。通液术有不可视、盲发及差异性大等缺点；X线造影作为传统的输卵管通畅性检查手段，主要有造影剂不良反应及辐射损伤等缺点；腹腔镜下输卵管通液术检查是“金标准”，但因有创、需住院、费用较高且手术和麻醉等因素，暂不作首选方法。
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5. 盆腔因素检测
盆腔疾病与女性生育有着密切关联，如盆腔子宫内膜异位症、盆腔结核、盆腔粘连、输卵管病变、子宫肌瘤、卵巢肿瘤及盆腔炎性疾病等。腹腔镜手术对异常盆腔情况能及时发现、明确诊断。对于输卵管因素或宫腔因素所致的不孕，宫腹腔镜联合手术能对盆腔、输卵管、宫腔病变进行相应的治疗，对女性生育力评估及诊治有重要的临床价值。
6. 女性生殖道发育异常
女性生殖道发育异常包括阴道、子宫颈、子宫体、输卵管等发育异常，伴或不伴卵巢、泌尿系统等异常。盆腔超声和MRI检查结合，是生殖道发育异常的最佳检查方法。
三、全身状态评估
全身性疾病方面，应评估是否存在影响生育或不宜生育的疾病，如甲状腺疾病、家族遗传疾病、血液系统疾病、心肺系统疾病及肿瘤等。
1. 甲状腺疾病
甲状腺功能异常可导致不孕及妊娠不良结局，所以建议有生育计划的妇女应监测甲状腺功能。临床甲亢可导致流产、早产和甲状腺危象，及时治疗可显著降低这些风险；亚临床甲减不孕女性，建议给予左旋甲状腺素（LT4）治疗。
2. 遗传病
根据病因分为单基因病、多基因病、染色体病、线粒体遗传病和体细胞遗传病，具有先天性、终生性和家族性等特点。建议罕见病夫妇或生育过罕见病的夫妇进行的基因检测和遗传咨询、生育风险评估及指导生育决策。明确家族的致病基因位点和遗传方式后，提供胚胎植入前遗传学诊断（PGD）。
3. 其他全身情况
营养状况是调控生殖过程中非常重要的因素，与女性生育功能密切相关，如肥胖和营养不良对内环境、卵子质量及胚胎发育均产生不利影响。此外，精神状态、生活环境及全身因素也需综合考量。女性全身各系统能否承受妊娠也是生育力评估的关注内容，包括是否合并糖尿病、高血压、心脏疾病及肿瘤等。
四、哪些人需要生育力评估？
1. 备孕超过1年以上没有怀孕的夫妻；
2. 既往多次不良妊娠史的人群；
3. 既往有多次流产史或宫外孕的人群；
4. 月经量少，月经周期不规则，痛经的育龄期女性；
5. 肥胖或偏瘦（BMI>24或BMI<18.5）的人群；
6. 长期熬夜加班的白领一族；
7. 长期使用电脑、手机在辐射环境下工作的人群；
8. 有吸烟、酗酒、药物成瘾等习惯的人群。
总之，生育力评估可以帮助女性了解自己的生育潜力和可能面临的生育问题。事实上，无论目前是否有生育的意愿，定期进行生育力评估都可以帮助你合理规划自己的生育计划，及时接受相应的医疗帮助，不给自己的人生留下遗憾！
