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儿科内科病历书写范文
1、因为病房要装修，所以新生儿xxx只有三个毛毛，都是早产儿，但是给我印象最深的是其中一个毛，他是入院的主诉是：母孕32周+5早产入院。
2、病历书写规范及专科病历要点：1．过去史 （1）曾患与现病相似的疾病。（2）是否有急性传染病史。（3）药物及其他过敏史。（4）创伤、手术史。
3、门诊病历范文 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号 科别：普内科 xxxx年xx月XX日 反复上腹部隐痛3年，加重3个月。自197月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。
4、于2007 年3 月，参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查，围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析，并提出相应的整改措施。
5、在内科我首先会做的第1个检查是：心电图，紧接着就是问病史，写病历，整出院病历。就这样在内科呆了2个月。我该往妇科转了，心里有点依依不舍。在妇科的时候，我的带教老师是主任。
病历书写要点6要素
病历书写要点的六个要素包括：明确的标识信息、详细的主诉和病史记载、准确的体格检查结果、科学的诊断和鉴别诊断、详细的治疗过程和药物处方信息，以及医生的签名和日期。病历书写时，首先必须包含明确的标识信息，如患者的姓名、年龄、性别等个人基本信息，以及住院号或门诊号等独立标识符。
病历书写的六个基本要求如下： 客观性：病历应如实反映病人所患疾病的客观现象，不受个人主观意愿影响。这包括对病人病史的准确记录和对体征的客观描述。 真实性：病历应基于医师对病史的询问和体检结果，真实体现病人的病情陈述和有意义的关键体征。
病历书写的基本要求是：客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观 是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反应出来的内容。真实 是医师询问病史、检查病人后、对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。
首先，病历书写需遵循五个核心原则：客观性、真实性、准确性、及时性和完整性。记录需使用蓝黑墨水或碳素墨水，复写则可选用特定的圆珠笔，电子病历需符合保存要求，使用中文并规范医学术语。病案首页作为病例的核心摘要，其重要性不容忽视。
具备以下要求：①病历书写总的要求是客观、真实、准确、及时、完整和规范。②病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。③病历书写还应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
医学病历书写的7大要点!(必须珍藏)
其它要点包括入院后各种告知书的按时、准确、完整；死亡讨论记录的认真讨论和书写；出院医嘱要具体，包括药物名称、数量、用法、时间等；科主任查房记录要求；病历首页按卫生部要求填写；各种签名由医生本人签字；修改要按照卫计委要求进行。
诊断部分需遵循医学院校的诊断标准，重视第一诊断和重要并发症的书写。避免将症状作为第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留等，应明确具体疾病。死亡病人的第一诊断应为导致死亡的主要疾病。修改或补充诊断应记录在入院记录和病志中。医嘱应具有针对性，与诊断相符，体现医生的治疗计划。
能够将理论知识与临床工作相结合，掌握了脑卒中、TIA、颅内感染等神经内科各种多发病、常见病的诊疗常规和病历书写，熟悉了腰椎穿刺等各项专科技能及头颈部CT、MR（DWI）的典型病理改变。 通过科内学习、院内讲课等途径，认真学习国内外的先进医学科学技术，提高专业技能。
加强了急诊病历的质量管理 由于近5年急诊病历书写不规范，是急诊医生较大的缺陷，因此20___年科室质量安全以此为点，加强病例的书写，实行严格的惩罚制度，同时请质管科孙洪波主任亲自为我科医生现场教学、培训病志的书写。使我科病志合格率基本达到医院的病历书写标准。
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